Giornate dedicate alla prevenzione delle malattie cardio-cerebrovascolari
Mantova, 27-29 Maggio 2011
Le malattie cerebrovascolari nella donna
Le malattie cerebrovascolari (MCV) costituiscono un problema rilevante ed emergente di sanità pubblica in particolare nella donna, poiché nonostante abbiano un'incidenza minore rispetto all'uomo, hanno una maggiore prevalenza, ospedalizzazione, mortalità e complicanza cognitiva (demenza vascolare) in ragione alla maggiore longevità del sesso femminile. Fino all’età di 75 anni, l’incidenza di ictus nelle donne è minore rispetto agli uomini, tuttavia essa risulta pari nel periodo dai 75 agli 84 anni ed addirittura maggiore dopo gli 85 anni.
La minor incidenza del sesso femminile è spiegato in gran parte dalla presenza di estrogeni in circolo, i quali esplicano molti effetti benefici e protettivi sul sistema cardio-cerebrovascolare. Tra questi ricordiamo il miglioramento della funzione endoteliale tramite l’aumento del rilascio di ossido nitrico, le modificazioni dell’assetto lipidico e l’inibizione dell’ossidazione lipoproteica, la modulazione del tono simpatico vascolare e del sistema renina-angiotensina, le modificazioni emocoagulative e gli effetti protettivi a livello renale. Le donne in età fertile risultano quindi maggiormente protette dallo sviluppo di ipertensione arteriosa, aterosclerosi e fenomeni trombotici. Tuttavia nel periodo post-menopausale l’azione protettiva degli ormoni viene meno, incrementando sensibilmente (fino a 4 volte) il rischio di MCV. Questo dato è confermato da numerosi studi che dimostrano un aumento notevole del rischio cardio-cerebrovascolare anche in donne in età fertile che abbiano un deficit estrogenico di natura ipotalamica. Il deficit di produzione ormonale nelle donne in menopausa, porta ad una redistribuzione del grasso corporeo verso un aumento del grasso addominale e provoca alterazioni lipidiche configurano un fenotipo maggiormente a rischio di malattie cardio-cerebrovascolari con aumento delle particelle di colesterolo LDL piccole e dense, aumento dei trigliceridi e riduzione del colesterolo HDL. Le modificazioni che si verificano a livello del distretto vascolare (riduzione della capacità di vasodilatazione, aumento dell’attività reninica e della produzione di angiotensina II, iperattivazione adrenergica, accumulo di collageno nelle pareti vasali) provocano un aumento dei valori di pressione arteriosa. Dopo la menopausa si verificano, quindi, una serie di modificazioni a livello vascolare e del metabolismo glico-lipidico che favoriscono l’instaurarsi di condizioni patologiche, quali il diabete mellito, la sindrome metabolica, la dislipidemia o l’ipertensione arteriosa che notoriamente sono correlate ad eventi cardio-cerebrovascolari acuti.
La prevenzione primaria risulta il più importante strumento di gestione di questa malattia, pertanto tutte le donne dovrebbero conoscere e controllare i fattori di rischio noti e modificabili. I fattori di rischio più frequenti nella donna giovane sono rappresentati dall’emicrania e dall’assunzione di contraccettivi orali. Questi ultimi conferiscono solo un rischio assoluto basso, che viene notevolmente amplificato se associati ad altri fattori di rischio vascolare, in particolare il fumo di sigaretta, l’ipertensione arteriosa, il diabete mellito e la dislipemia.
Il postpartum resta un periodo a rischio vascolare e l'eclampsia resta la prima causa di episodi vascolari cerebrali durante la gravidanza. L'ormonoterapia sostitutiva della menopausa per via orale è associata a un aumento del rischio di infarto cerebrale. La via transdermica è preferibile in virtù di un minor rischio tromboembolico venoso. I dati riscontrati nell'animale e in vitro non permettono attualmente di spiegare i dati riscontrati nell'uomo.
Secondo una recente ricerca del Karolinska Institute di Stoccolma pubblicata sulla rivista Stroke del 2011, le donne che bevono una o più tazzine di caffè al giorno sono esposte al rischio di avere un ictus per una percentuale inferiore del 22-25% rispetto alle donne che non lo bevono. Si tratta di una notizia sorprendente, poiché si è sempre pensato che il caffè, alzando la pressione, aumentasse i rischi. Secondo i ricercatori invece la bevanda, ricca di antiossidanti, migliora la sensibilità all'insulina e diminuisce l'infiammazione.
Un altro aspetto da considerare è quello che le donne giungono più tardi alla diagnosi di MCV; le principali motivazioni sono rappresentate dalla sottostima del rischio e da un trattamento farmacologico meno aggressivo rispetto al sesso maschile. Esistono poi problematiche di tipo caratteriale che spesso portano la donna ad occuparsi prima di altre cose rispetto alla propria salute (doppio lavoro in casa e fuori, attenzione alla salute dei familiari e solo successivamente alla propria, etc.). Emerge inoltre che le donne sono il genere costantemente meno rappresentato all’interno dei grandi studi clinici. Nonostante la maggior parte degli eventi che colpiscono le donne si presentino con sintomi d’esordio tipici per le MCV, numerosi studi indicano che esse hanno una maggiore probabilità rispetto al sesso maschile di presentare sintomi “atipici” o comunque descrivere l’insorgenza della sintomatologia in modo diverso dall’uomo tale da ridurre l’attivazione dei soccorsi.
Ci sono poi altre complicazioni relative al trattamento farmacologico e/o chirurgico in acuto. Quanto alla terapia, quella fibrinolitica (rt-PA) che va somministrata appunto nelle primissime ore nell’ictus ischemico, sembra che le donne ne usufruiscano di meno, in parte per il ritardo di soccorso e diagnosi, ma anche per discordanze degli studi sulle risposte terapeutiche. Il follow-up funzionale e la qualità della vita dopo MCV sono peggiori nelle donne, nonostante l’aggiustamento per le differenze di età al momento dell’insorgenza, le condizioni cliniche prima dell’evento e la comorbidità.
Fondamentali risultano le campagne informative e di sensibilizzazione sulla popolazione femminile per aumentare la conoscenza dei fattori di rischio noti e modificabili e le capacità di riconoscimento dei sintomi d’esordio per ridurre le cause di ritardo nell’accesso ai soccorsi sanitari, nella diagnosi e nel trattamento di questa malattia.
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